مشخصات اشخاص حقیقی
1- نام و نام خانوادگی:
2- نام پدر:
3- شماره شناسنامه:
4- کد ملی:
5- محل صدور
استان:
شهرستان:
6- تاریخ تولد
روز:
ماه:
سال:
4-1: کد پستی:
7- میزان تحصیلات:
8- شغل:
9- محل اشتغال:
10- آدرس محل اشتغال:
تلفن:
11- آدرس محل سکونت:
تلفن:
12- وضعیت خاص:
خانواده شهدا
جانباز
آزاده
رزمنده
روشندل
معلول
بی سرپرست
یتیم
روحانی
تحت پوشش مراکز امدادی
مشخصات اشخاص حقوقی
1- نام شرکت:
2- شماره ثبت:
3- زمینه اصلی فعالیت:
4- نام و نام خانوادگی مدیر عامل:
کد ملی:
تلفن:
5- آدرس پستی شرکت:
کد پستی:
تلفن:
6- آدرس پست الکترونیک شرکت:
دورنگار:
- نام دستگاه و واحد سازمانی مورد شکایت:
- آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدرکی دارید؟
بلی
خیر
- آیا در مراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟
بلی
خیر
- نتیجه شکایت یا درخواست:
- آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟
بلی
خیر
- آیا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجدداً تکرار شده است؟
بلی
خیر
- آیا از نحوه پاسخگویی در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟
بلی
خیر
- تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل:
فرمانداری
واحد اجرایی استان
استانداری
وزارتخانه یا سازمان
خلاصه موضوع:
تاریخ:
شماره ثبت:
تاریخ:
هموطن گرامی توجه فرمایید طرح شکایت در مراجع بالاتر منوط به عدم پاسخگویی در موعد مقرر یا عدم رضایت از پاسخ دریافتی در مراجع پایین تر است. در صورتی که شکایت یا درخواست ابتدا در مراجع بالاتر مطرح شود برای رسیدگی به مراجع ذیربط ارجاع خواهد شد.
© کلیه حقوق نزد اداره کل کار و امور اجتماعی استان سیستان و بلوچستان محفوظ می باشد.